Il mal di testa o cefalea è uno dei mali più comuni che affliggono le persone di tutte le età. Alcuni mal di testa sono leggeri ed i loro effetti raramente preoccupanti; altri sono invece sintomi di disturbi più profondi e affliggono gravemente il paziente. Quest’ultimi non dovrebbero mai essere trascurati perché è importante scoprire la loro causa, che solitamente può essere eliminata.

 

Ci sono molti tipi di mal di testa dovuti a:

Il dolore può essere localizzato, per esempio alle tempie o ad un occhio, ma può anche prendere l’intera testa e può variare notevolmente in frequenza, intensità e durata. Circa il 12% dei pazienti che consultano il chiropratico lo fanno a causa dei loro mal di testa. Il trattamento chiropratico ha molto successo quando questi disturbi sono dovuti a tensione muscolare, irritazione nervosa, emicrania e disturbi della masticazione.

 

Questi sono i più comuni tipi di mal di testa che sono causati da fattori ben noti come lo stress, l’ansia e il troppo lavoro. Questi fattori causano la contrazione muscolare del collo, in particolare alla base posteriore del cranio. Il dolore aumenta con l’aumentare della tensione e, in alcuni casi, passa a coinvolgere le tempie e la zona sopra gli occhi. Spesso la sensazione di tensione che si avverte alla base posteriore del cranio è il segno premonitore di un attacco di mal di testa. Alcune persone avvertono tutti i sintomi; altre, solo uno o due.

 

Quando i mal di testa sono intensi e frequenti c’è spesso una contrazione muscolare continua dovuta ad un problema a livello del collo, dell’articolazione temporomandibolare, del cranio o della zona toracica superiore, vale a dire tra le scapole. La testa è sostenuta da due piccole articolazioni controllate da piccoli muscoli alla base del cranio. Ogni distorsione o blocco di queste articolazioni o delle articolazioni del collo, sottopone i muscoli del collo stesso ad un continuo stato di contrazione al fine di bilanciare la testa e ciò conduce a spasmi e quindi al mal di testa “da tensione”.

Cadute, traumi craniali, lesioni da “colpo di frusta” in seguito ad incidenti automobilistici da tamponamento, portamento scorretto e tensione nervosa, possono essere tutte cause di problemi alle articolazioni del collo.

 

Esiste una grossa varietà di emicranie. Il dolore che di solito si avverte pulsare in una parte della testa viene spesso peggiorato dal rumore. Di solito è accompagnato da disturbi visivi come luci a intermittenza o punti neri davanti agli occhi. È comune trovare più membri della stessa famiglia colpiti da emicranie. Certe sostanze contenute nei formaggi, nel cioccolato e in alcuni vini, sono note per la loro capacità di provocare attacchi di emicrania.

 

La costrizione dei vasi sanguigni della testa e del collo precede l’attacco; i vasi poi si dilatano e ciò provoca il mal di testa. In certi casi, la causa di questa sequenza è da attribuire a disturbi della colonna vertebrale che affliggono quella parte del sistema nervoso dei vasi sanguigni. Il trattamento chiropratico elimina i disturbi alla colonna che a loro volta irritano il sistema nervoso, alleviando così i sintomi.

 

Un mal di testa causato da malocclusione non è sempre facile da individuare. Il problema fondamentale è sempre quello di cercare di capire qual’è la causa del dolore del paziente.

Se ci limitiamo a somministrare farmaci antidolorifici, dal momento che si agisce sull’effetto e non sulla causa, è inevitabile che il dolore ricompaia. I primi sintomi di una malocclusione o cattivo combaciamento dei denti saranno generalmente quelli per cui una persona si alza stanca la mattina, qualche volta potrà avere la testa confusa e, se la malocclusione non viene corretta, si potranno manifestare problemi di messa a fuoco a carico del meccanismo della visione, e l’oculista potrebbe avere difficoltà ad individuare la causa.

La malocclusione può creare tensione ai muscoli della masticazione con conseguente mal di testa. Se sono i contatti anteriori tra i denti che non sono corretti, avremo un mal di testa frontale. Se invece si tratta di una sensazione di pesantezza alla testa allora l’occlusione in generale non è perfetta ed è dovuta a più precontatti.

 

Questo è tipicamente un mal di testa dovuto allo stress che caratterizza sempre di più il nostro modo di vivere. Sono colpite soprattutto le persone che chiedono il massimo alla loro mente ed al loro corpo durante la settimana e poi durante il week-end, quando dovrebbero rilassarsi, non ne sono capaci. Il corpo non riesce più ad accettare questi cambiamenti di ritmo e protesta per mezzo del mal di testa. Anche qui è possibile intervenire eliminando i possibili squilibri strutturali, riducendo così notevolmente lo stress del corpo : i fine settimana potranno essere, di conseguenza, più piacevoli!

 

Un esame ortopedico, chiropratico e kinesiologico ed un’accurata analisi delle radiografie sono le prime cose da fare.

Il chiropratico vorrà conoscere in dettaglio i vostri sintomi e il vostro caso medico (malattie passate e presenti, traumi, ecc.). A volte potrebbero essere necessarie delle radiografie per permettergli di vedere le condizioni delle vostre articolazioni vertebrali. Solo così il chiropratico sarà in gradi di eseguire il trattamento più idoneo per eliminare quei mal di testa che turbano la vostra esistenza.

La chiropratica non è una medicina. Il chiropratico cerca di determinare la causa del mal di testa per poter applicare la terapia più idonea, in modo che il paziente non sia costretto a prendere degli analgesici i cui effetti collaterali possono provocare problemi futuri. La cosa essenziale sta nel trovare la causa del mal di testa, in modo tale da poter ricorrere alla terapia adeguata.

 

Sicurezza ed efficacia della manipolazione cervicale: per affrontare il divario tra percezione e realtà. “Non vi sono dati di sorta a sostegno del fatto che la manipolazione abbia un qualunque effetto sulla cefalea, né vi è una ragione per ritenere che dovrebbe averne.”

John Norris, MD, Neurologo 

 

“La manipolazione è efficace nei pazienti affetti da cefalea cervicogena”.

 

Tre sono le ragioni per cui è tempo di trattare il tema della manipolazione del collo:

I) In primo luogo, la pubblicazione di nuovi, autorevoli dati a sostegno della sua efficacia, nella forma di una rassegna sistematica effettuata dagli esperti del Duke University Evidence-Based Practice Center, Carolina del Nord. Dopo avere preso in considerazione i dati a sostegno dei trattamenti comportamentale e fisico della cefalea, essi concludono che “la manipolazione è efficace nei pazienti affetti da cefalea cervicogena”.

Secondo quanto è stato rilevato, questa forma di cefalea, generata da una tensione a livello del collo o della colonna cervicale, è estremamente comune (ne soffre occasionalmente circa il 14-18% degli adulti con cefalee frequenti, e il 2,5% della popolazione adulta generale).

II) In secondo luogo, per quanto concerne la sicurezza, la pubblicazione da parte della NCMIC Insurance – il più grande ente assicurativo statunitense a tutela del trattamento terapeutico nocivo in ambito chiropratico - di Current Concepts in Vertebrobasilar Complications Following Spinal Manipulation3 (Concezioni attuali in merito alle complicanze vertebrobasilari della manipolazione vertebrale), scritto da una delle principali autorità in quest’ambito, il professor Allan Terrett, Facoltà di Scienze biologiche, RMIT University, Melbourne, Australia. La nuova monografia fornisce i dati più completi sulle percentuali di occorrenza delle complicanze e un’ampia consulenza clinica e pratica sui rischi del trattamento.

Secondo i dati pubblicati dalla NCMIC, forniti dai 24.000 chiropratici assicurati negli anni Novanta, il tasso di rischio di una grave complicanza a seguito di manipolazione cervicale (per esempio di ictus vertebrobasilare con conseguente deficit neurologico permanente) è approssimativamente di 1 su 2 milioni di trattamenti. Un altro modo per esprimere il concetto è “circa 1 caso ogni 25 chiropratici con 40 anni di attività.” Questi dati sono coerenti con altri, di seguito presentati, e confermano che la manipolazione del collo soddisfa tutti i criteri di sicurezza. È inoltre assai più sicura dei consueti trattamenti medici e chirurgici (anch’essi di seguito menzionati) di algia del collo e cefalea.

III) In terzo luogo, il crescente divario tra percezione e realtà per quanto riguarda la manipolazione del collo. Via via che aumentano i dati a favore della sua efficacia e sicurezza, i critici di questa manipolazione appartenenti ad altre specialità (più frequentemente, a quanto sembra, i neurologi), si fanno più accaniti e “pubblici” nelle loro disamine.

Una ragione sarà che tali critici vedono solo un lato del rapporto rischio/beneficio nella loro pratica. Un’altra sarà la loro scarsa familiarità con un metodo diagnostico e terapeutico che si situa al di fuori del loro ambito di formazione e competenza. Inoltre, questo metodo di trattamento sfida il loro tradizionale livello di autorità nel vasto campo di pratica rappresentato delle cefalee primarie. Indagini recenti 4 - 5 documentano un crescente spostamento del pubblico verso rimedi non farmaceutici contro la cefalea, uno spostamento ora fortemente confermato dal nuovo Rapporto Duke.

Quali siano le ragioni, specialisti eminenti come il dottor Norris del Sunnybrook Hospital e dell’Università di Toronto, che è citato sopra e attualmente dirige una nuova commissione sull’ictus in Canada, suscitano preoccupazioni fuorvianti nel pubblico, nei medici di famiglia e in altri operatori, divulgando attraverso i media dati e opinioni di tipo puramente anedottico Queste preoccupazioni devono essere affrontate in un modo franco e diretto che ponga l’interesse dei pazienti al di sopra di qualunque altro. Pertanto, questo numero di Report fornisce una panoramica dei dati pro e contro il ricorso a una manipolazione del collo qualificata, cioè a quella che i chiropratici chiamano “manipolazione cervicale”. Molto si è scoperto, negli ultimi 10 anni, in materia di anatomia, meccanismo di azione, benefici e complicanze.

 

2. Poiché tra i lettori di Report vi sono chiropratici, medici di famiglia e altri professionisti, pazienti e profani in genere, occorre innanzitutto fornire una nota terminologica. Come tutti i gruppi professionali, anche i chiropratici hanno infatti il loro sottocodice.

a) Correzione manuale specifica o manipolazione. È la denominazione tradizionale che i chiropratici attribuiscono a tutte le tecniche manuali usate per muovere un’articolazione, che si tratti di manipolazione articolare (le tecniche più veloci che abbracciano l’intera escursione articolare) o di mobilizzazione (le tecniche più lente che non vanno a condizionare la stessa escursione articolare e gli stessi effetti meccanici e riflessi). In questo numero di Report, sono impiegati i termini manipolazione e manipolazione chiropratica, e il secondo si riferisce alla manipolazione eseguita da un chiropratico debitamente qualificato.

b) Sublussazione. È il termine chiropratico tradizionale usato per indicare la disfunzione o lesione articolare che i chiropratici diagnosticano – principalmente attraverso la palpazione, per valutare posizione ed escursione articolare, tono dei tessuti molli e dolorabilità – e trattano. È essenzialmente un disturbo funzionale piuttosto che strutturale. In un ambiente interdisciplinare il termine risulta problematico poiché la professione medica presenta una definizione contraddittoria. Definisce infatti la sublussazione articolare uno spostamento strutturale significativo, benché talvolta inferiore a una lussazione piena, che non si corregge, manipola o mobilizza. Pertanto, nel presente testo, si utilizzeranno i termini sublussazione chiropratica o disfunzione articolare.

 

3. La manipolazione cervicale è usata più frequentemente per pazienti affetti da dolore al collo e cefalea. La causa profonda dell’atteggiamento critico storicamente assunto dall’ambiente medico risiede forse nell’idea che non vi sia una spiegazione anatomica ragionevole di come queste affezioni, soprattutto le cefalee, possano essere causate da strutture della colonna cervicale passibili di manipolazione.

4. Cefalea. Durante gli anni Novanta, alcuni ricercatori statunitensi in ambito odontoiatrico6 e alcuni ricercatori britannici7 in ambito chiropratico hanno confermato e dimostrato più chiaramente i primi resoconti circa l’esistenza di ponti di tessuto connettivo tra muscoli e legamenti nella colonna cervicale superiore e la dura sensibile al dolore che ricopre il cervello. La dura è estremamente sensibile, e la tensione durale nel corso di procedimenti neurochirurgici produce un dolore percepito come cefalea.

Hack et al., gli scienziati dell’Università del Maryland, commentano così nell’Encyclopedia Britannica’s 1998 Medical and Health Annual: “La manipolazione vertebrale quale trattamento della cefalea tensiva trova il suo fondamento nella presupposizione che la disfunzione dei muscoli del collo contribuisca al dolore della testa; …Il collegamento muscoli-dura può rappresentare – almeno in parte – la base anatomica soggiacente all’efficacia di questo trattamento. Tale trattamento, eseguito dal chiropratico, riduce la tensione muscolare, diminuendo così, o eliminando, il dolore in quanto riduce le forze potenziali esercitate sulla dura attraverso il collegamento muscoli-dura.”8

5. Dolore al collo. Il ruolo delle faccette articolari della colonna cervicale nell’insorgenza di dolore al collo e cefalea è stato dimostrato in modo convincente durante gli anni Novanta dai ricercatori medici della Cervical Spine Research Unit, University of Newcastle, Australia. Dieci anni di ricerca sono culminati in uno studio condotto da Lord, Barnsley et al., pubblicato su Spine nel 1998 e descritto dalla rivista come “rigoroso e impeccabile”.9 Usando sofisticate tecniche di iniezione, la Lord e i suoi colleghi hanno dimostrato che, nel 60% dei 68 pazienti cronicamente debilitati dal colpo di frusta, l’esatta origine di cefalea e dolore al collo era costituita dalle faccette articolari della colonna cervicale. I ricercatori hanno osservato che:

- Pochi medici riconoscono l’entità del dolore dell’apofisi articolare della vertebra cervicale (cioè della faccetta articolare).”

- I dati raccolti nel corso dei dieci anni trascorsi dimostrano ormai in modo schiacciante che il dolore della faccetta articolare è “straordinariamente diffuso” e che questa entità diagnostica e algogena “non può essere ignorata” oltre.

Correggere la restrizione del movimento delle faccette articolari cervicali, influenzando così i riflessi spinali e la tensione muscolare associati, costituisce un obiettivo primario della correzione o manipolazione chiropratica.

 

6. Questa trattazione deve avere inizio con un commento su diagnosi e terminologia. Negli anni Ottanta, la International Headache Society (IHS) ha riclassificato la cefalea in numerose categorie e subcategorie, pur riconoscendo che tale operazione era problematica, che era stata effettuata perlopiù ai fini della ricerca e che avrebbe avuto un impatto iniziale trascurabile su diagnosi e trattamento nella pratica clinica.10 Le difficoltà incontrate erano relative a delimitazioni e sovrapposizioni definitorie (in uno studio nordamericano il 28% dei pazienti affetti da cefalea cronica soddisfaceva i criteri dell’emicrania, ma il 50% di questi soddisfaceva anche i criteri della cefalea tensiva11), cefalee combinatorie e trasformazionali, cefalee di rebound ecc.

Una categoria di cefalea primaria o benigna descritta dalla IHS, precedentemente assente dalle classificazioni e all’epoca ancora contestata da molti specialisti, è la cefalea cervicale.

7. Per chiropratici e medici di base il tema importante non è la classificazione, la denominazione assegnata, bensì la diagnosi della causa o delle cause della cefalea lamentata dal paziente. Questo, ove sia possibile, è il fondamento di un trattamento efficace.

Il 90% dei pazienti affetti da cefalea soffre di cefalea primaria o benigna (cioè non associata ad alcuna lesione specifica né ad alcun processo patologico). I pazienti possono presentare più segni di emicrania o cefalea tensiva, spesso ancora denominata cefalea da stress o muscolo-tensiva, ma il tema fondamentale è la causa che, per esempio, può essere costituita da uno o più stress psicologici, da alimenti o fattori scatenanti ambientali, da mutamenti nella chimica ematica che abbassano la soglia del dolore del paziente, o da una disfunzione della colonna cervicale.

8. La gestione chiropratica del paziente contempla una diagnosi della causa o delle cause seguita da vari interventi. Si tratta di terapie manuali e fisiche d’altro tipo, di consulenza nutrizionale e relativa allo stile di vita. Alcuni pazienti richiedono di essere inviati a consulto da professionisti di altri settori, per beneficiare di una gestione o cogestione medica o psicologica. In questa sede, tuttavia, siamo specificamente interessati alla manipolazione cervicale, che è l’aspetto centrale del trattamento chiropratico ...omissis...

 

10. Tre rassegne della ricerca effettuate da esperti interdisciplinari – la US RAND Corporation19, la Quebec Task Force on Whiplash Related Disorders20, e il Cochrane Collaboration Team di Aker, Gross et al.21 – concludono tutte che la manipolazione è efficace e appropriata per molti pazienti con dolore al collo meccanico cronico e acuto ...omissis...

 

17. Se i dati scientifici depongono a favore della sicurezza della manipolazione, della sua efficacia e idoneità quale trattamento per i pazienti affetti da forme comuni di dolore al collo e cefalea, perché i media continuano a rappresentarla come potenzialmente dannosa? Perché tanti medici di famiglia esprimono riserve su un trattamento di gran lunga più sicuro dei farmaci che non esiterebbero a prescrivere con poche avvertenze e senza consenso firmato?

Le ragioni sono molteplici, ma due appaiono preponderanti e devono essere affrontate con decisione:

a) Rappresentazione fuorviante. La prima ragione è la presenza, nella letteratura medica, di una rappresentazione fuorviante di notevole peso, sia per quel che riguarda il numero di casi di complicanze a seguito di manipolazione del collo, sia in merito al coinvolgimento dei chiropratici. La nuova analisi spassionata dei fatti presentata da Terrett opera una rilettura radicale. Le sue Appendici 1 e 2 passano in rassegna ogni caso pubblicato. Più volte – spesso quando il trattamento era stato somministrato da medici o fisioterapisti – la casistica medica chiama in causa i chiropratici e la manipolazione chiropratica, mentre nessun chiropratico era in realtà coinvolto. Al contrario, non esiste un solo caso in cui una manipolazione chiropratica sia erroneamente attribuita a un medico.

Nel 1992, il medico australiano Winer ha scritto: “La letteratura anglofona riporta circa 430 catastrofi cerebrovascolari verificatesi in seguito a manipolazione cervicale. La maggior parte di queste tragedie è stata causata da chiropratici. Questa non è una presa di posizione politica, è un dato di fatto”29. Winer sbagliava di grosso. Come dimostra Terrett, adottando una definizione molto ampia di catastrofe in modo da includervi qualunque deficit neurologico residuo, a quell’epoca si erano verificati 78 casi, 50 dei quali coinvolgevano il trattamento chiropratico: meno di 1 all’anno in tutto il mondo.

b) Ricorso a prove di natura anedottica. Una seconda ragione è il ricorso a dati di natura anedottica e non scientifica. Un paziente mostra i sintomi di un ictus alcuni giorni o alcune settimane dopo essere stato visitato dal chiropratico, il fatto giunge a conoscenza dello staff del pronto soccorso e, poco dopo, ecco che gli specialisti medici rilasciano interviste ai media spiegando che una cosa è causa dell’altra. Oppure, come nel caso di una recente indagine effettuata da Carlini et al. negli Stati Uniti34, si richiede informalmente ai neurologi di ricordare quanti casi di ictus da manipolazione chiropratica è capitato loro di vedere e questo, combinato con prove di natura anedottica, suscita un articolo della Associated Press che mette in guardia contro i rischi della manipolazione chiropratica (“manipolazione chiropratica”, si badi bene, non manipolazione medica o manipolazione in generale), destinato a comparire il giorno dopo sui giornali di Tokyo, Parigi, Toronto e di tutto il resto del mondo. In sintesi, come conclude Terrett, attualmente vi è una “opinione pubblica ingiustificatamente negativa” riguardo all’adeguatezza della manipolazione del collo in generale e della correzione cervicale chiropratica in particolare. Ci si augura che questa rassegna, con la dimostrazione scientifica che contiene della sicurezza e dell’efficacia della manipolazione del collo, contribuisca a colmare il divario tra percezione e realtà, specialmente agli occhi dei pazienti e dei loro medici di famiglia. Molti potrebbero essere interessati a un approccio non farmacologico al trattamento di cefalea e/o dolore al collo, un approccio che si rivolge a una causa precedentemente non diagnosticata nella colonna cervicale e che può ora essere gestita efficacemente mediante una manipolazione qualificata.